HENRY MARSH

GJØR INGEN SKADE

Fortellinger om liv, død og hjernekirurgi

Oversatt av Inger Sverreson Holmes

Til Kate; uten henne ville denne
boken aldri ha blitt til.

Originalens tittel: Do No Harm – Stories of Life, Death and Brain Surgery

© Henry Marsh 2014, 2015

© Pelikanen forlag AS 2016 (norsk utgave)

www.pelikanen.no

Omslag: Asbjørn Jensen

Redaktør: Eirik Bø

Oversetter: Inger Sverreson Holmes

Oversetteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Tilrettelagt for ebok av eBokNorden as

ISBN: 978-82-93237-81-5 (ePub)

ISBN: 978-82-93237-58-7 (trykk)

Denne utgivelsen er utgitt med støtte fra Solbakken AS.

Gjennom sin støtte til Pelikanens utgivelser av oversatt litteratur ønsker Solbakken

AS å bidra til å gjøre viktige litterære stemmer tilgjengelige for norske lesere og samtidig sørge for et større mangfold i utvalget av litteratur på norsk.

«Primum non nocere» – «Først av alt, gjør ingen skade»

Tilskrives vanligvis Hippokrates fra Kos, cirka år 460 fvt.

«Enhver kirurg bærer med seg en liten kirkegård. Hit går de av og til for å be – et sted for forbitrelse og anger, der de må søke forklaringen på sin ufullkommenhet.»

René Leriche, La philosophie de la chirurgie, 1951

INNHOLDSFORTEGNELSE

Forord

1Pineocytom

2Aneurisme

3Hemangioblastom

4Melodrama

5Trigeminusnevralgi

6Angor animi

7Meningeom

8Plexus choroideus-papillom

9Lobektomi

10Traume

11Ependymom

12Glioblastom

13Infarkt

14Neurotemesis

15Medulloblastom

16Hypofyseadenom

17Empyem

18Karsinom

19Akinetisk mutisme

20Hybris

21Fotopsi

22Astrocytom

23Tyrosinkinase

24Oligodendrogliom

25Anesthesia dolorosa

26Coda

Takk til

FORORD

Hvis vi blir syke og kommer på sykehus, må vi, i frykt for eget liv og i påvente av skremmende operasjoner, stole på legene som behandler oss – livet blir i det minste veldig besværlig hvis vi ikke gjør det. Det er ikke så overraskende at vi tillegger legene overmenneskelige egenskaper i et forsøk på å bekjempe egen frykt. Om operasjonen lykkes, er kirurgen en helt. Gjør den det ikke, er han en kjeltring.

Virkeligheten er selvfølgelig en helt annen. Legene er mennesker, akkurat som alle andre. Resultatet av mye av det som foregår på sykehusene, er tilfeldig; du kan være heldig eller uheldig. Om utfallet blir vellykket eller mislykket er ofte utenfor legenes herredømme. Å vite når man ikke skal operere er vel så viktig som å vite hvordan man skal operere, og dette er en ferdighet det er mye vanskeligere å tilegne seg.

En hjernekirurgs liv er aldri kjedelig. Noen ganger er det også dypt tilfredsstillende, men det har sin pris. Uvegerlig gjør man feil, som innimellom får opprivende følger. Disse må man lære seg å leve med. Man må lære seg å ha en objektiv holdning til det man opplever og likevel ikke miste sin menneskelighet i prosessen. Beretningene i denne boken er om mine forsøk på – og noen ganger manglende evne til – å finne en balanse mellom den nødvendige objektiviteten og medlidenheten dette yrket fordrer, en balanse mellom håp og realisme. Jeg ønsker ikke å undergrave offentlighetens tillit til hjernekirurger, eller legestanden generelt for den saks skyld, men jeg håper at boken min vil hjelpe leserne å forstå at vanskene leger møter i arbeidet sitt, så mye oftere er av menneskelig enn av teknisk karakter.

1

PINEOCYTOM

s. sjelden, saktevoksende svulst i epifysen

Ofte må jeg skjære i hjerner, og det kjenner jeg sterk motvilje mot. Med en diatermipinsett koagulerer jeg de vakre og intrikate røde blodkarene som ligger på hjernens skinnende overflate. Jeg skjærer inn i den med en liten skalpell og lager et hull. Gjennom dette hullet fører jeg inn et smalt sug – da hjernen har samme konsistens som gelé, er suget hjernekirurgens viktigste verktøy. Jeg ser gjennom operasjonsmikroskopet og føler meg frem gjennom den myke, hvite massen i hjernen, på leting etter svulsten. Forestillingen om at suget beveger seg gjennom tanken selv, gjennom følelser og fornuft, at minner, drømmer og refleksjoner kan bestå av gelé, er simpelthen for besynderlig til at jeg kan forstå den. Alt jeg kan se foran meg, er materie. Likevel vet jeg at hvis jeg skulle komme inn i feil område, inn i det som nevrokirurgene kaller språksenteret, vil jeg møte en skadet og invalidisert pasient når jeg kommer til postoperativ avdeling for å kontrollere resultatet.

Hjernekirurgi er risikofylt, og moderne teknologi kan ikke gjøre mer enn bare å redusere risikoen i en viss grad. Jeg kan bruke en slags GPS under inngrepene, en type datanavigering der infrarøde kameraer er rettet mot pasientens hode – som satellitter som kretser rundt jorden. Kameraene kan «se» instrumentene i hendene mine, fordi det er festet små reflekterende kuler til dem. En datamaskin er koblet til kameraene og viser meg posisjonen til instrumentene i pasientens hjerne på et bilde som ble skannet like før operasjonen. Jeg kan operere mens pasienten er våken, under lokalbedøvelse, slik at jeg kan identifisere språksentrene i hjernen ved å stimulere med en elektrode. Pasienten får enkle oppgaver av anestesilegen, slik at vi kan se om jeg forårsaker skade under operasjonen. Skal jeg foreta inngrep i ryggmargen – som er enda mer sårbar enn hjernen – kan jeg bruke en slags elektrisk stimulering som kalles fremkalt respons, som varsler meg hvis jeg er i ferd med å forårsake en lammelse.

På tross av all denne teknologien er nevrokirurgi likevel risikofylt, og kunnskap og erfaring er fremdeles viktig når jeg lar instrumentene mine synke inn i hjernen eller ryggmargen, og jeg må vite når jeg må stoppe. Ofte er det bedre å la pasientens sykdom gå sin gang og ikke operere i det hele tatt. Og så har vi det som kalles flaks og uflaks, og etter som jeg blir mer og mer erfaren, opplever jeg at flaks er stadig mer avgjørende.

Jeg skulle operere en pasient med svulst i epifysen. På sekstenhundretallet stedfestet den dualistiske filosofen Descartes, som hevdet at ånd og hjerne er helt separate enheter, menneskets sjel til epifysen. Det var her, sa han, at den materielle hjernen på et eller annet magisk og mystisk vis kommuniserer med ånden og den immaterielle sjelen. Jeg vet ikke hva han ville ha sagt om han kunne ha sett pasientene mine se sine egne hjerner på en bildeskjerm, slik noen av dem gjør mens jeg opererer dem under lokalanestesi.

Svulster i epifysen er svært sjeldne. De kan være godartede, og de kan være ondartede. De godartede trenger ikke nødvendigvis behandling. Mot ondartede kan man bruke strålebehandling og kjemoterapi, men de kan likevel vise seg å være dødelige. Tidligere ble de vurdert som inoperable, men med moderne mikroskopisk nevrokirurgi er ikke dette lenger tilfelle. Nå anser man det vanligvis som nødvendig å operere, i det minste for å ta en vevsprøve, bekrefte hva slags svulst det dreier seg om og avgjøre beste behandling for pasienten. Epifysen ligger dypt inne i midten av hjernevevet, så du kan trygt si at operasjonen er en utfordring. Nevrokirurger ser på hjerneskanninger av epifysesvulster både med frykt og spenning, som fjellklatrere som skuer opp mot den høye toppen de håper å bestige.

Pasienten min denne dagen hadde funnet det svært vanskelig å godta at han hadde en livstruende sykdom, og at livet hans nå var utenfor egen kontroll. Han var en mektig bedriftsleder og trodde at hodepinen som hadde begynt å vekke ham om nettene, skyldtes belastningen av å måtte sparke så mange ansatte etter finanskrisen i 2008. Sannheten var at han hadde en epifysesvulst og akutt vannhode. Svulsten hemmet sirkulasjonen gjennom hjernen av cerebrospinalvæske – væsken som fyller hulrommene i hjerne og ryggmarg – og væskeansamlingene økte trykket i hodet. Uten behandling ville han bli blind og døv i løpet av få uker.

Vi hadde mange angstfylte samtaler i løpet av dagene før operasjonen. Jeg forklarte at risikoen ved inngrepet, blant annet dødsfall eller alvorlig slag, var mindre enn risikoen han løp ved ikke å la seg operere. Han tastet samvittighetsfullt alt jeg sa inn på smarttelefonen sin, som om det å skrive disse lange ordene – obstruktiv hydrocefalus, endoskopisk ventrikulostomi, pineocytom, pineoblastom – på en eller annen måte ville sette ham tilbake i førersetet for sitt eget liv og redde ham. Hans uro, sammen med min egen overveldende følelse av nederlag etter en operasjon jeg hadde utført en uke tidligere, gjorde at tanken på å operere ham fylte meg med skrekk.

Jeg traff ham kvelden før operasjonen. Når jeg snakker med pasientene mine kvelden før jeg skal operere dem, forsøker jeg ikke å dvele ved risikoen forbundet med inngrepet som ligger foran oss. Den har jeg allerede diskutert i detalj i et tidligere møte. Jeg forsøker å få dem til å føle seg trygge og mindre redde, selv om det innebærer at jeg i stedet gjør meg selv engsteligere. Det er lettere å utføre vanskelige operasjoner hvis du på forhånd har fortalt pasienten at operasjonen er farlig, og at det er høy sannsynlighet for at den vil mislykkes – kanskje vil jeg da til og med føle meg litt mindre smertelig ansvarlig hvis det faktisk skulle vise seg å gå galt.

Hans kone satt ved siden av ham – hun så ut til å være helt syk av frykt.

«Dette er en ukomplisert operasjon», forsikret jeg dem med falsk optimisme.

«Men svulsten kan være ondartet, kan den ikke?» spurte hun.

Litt nølende sa jeg at jo, det kunne den være. Jeg forklarte at jeg ville ta en fryseprøve i løpet av operasjonen – en liten vevsprøve som patologen skulle undersøke umiddelbart. Hvis undersøkelsen viste at svulsten ikke var ondartet, ville jeg ikke trenge å fjerne hver eneste lille bit av den. Og var den det vi kaller et germinom, ville jeg ikke trenge å fjerne den i det hele tatt. Da kunne mannen hennes behandles – og trolig helbredes – ved hjelp av strålebehandling.

«Så hvis det ikke er kreft og ikke et germinom, er altså operasjonen ufarlig», sa hun, med en stemme som nesten ikke bar gjennom all usikkerheten.

Jeg nølte, fordi jeg ikke ønsket å skremme henne, og valgte ordene mine med omhu. «Ja, det er mye mindre farlig hvis jeg ikke trenger å fjerne alt.»

Vi pratet en stund til før jeg ønsket dem god natt og dro hjem.

Tidlig neste morgen lå jeg i sengen og tenkte på den unge kvinnen jeg opererte uken før. Hun hadde en svulst i ryggmargen, mellom sjette og sjuende nakkevirvel. Uten at jeg visste hvorfor, hadde hun stått på stedet hvil siden inngrepet. Hun våknet etter operasjonen med lammelser nedover høyre side av kroppen. Jeg hadde trolig forsøkt å fjerne for mye av svulsten. Jeg må ha vært for selvsikker. Jeg hadde ikke vært redd nok. Jeg ønsket inderlig at denne neste operasjonen, fjerning av epifysesvulsten, skulle gå bra – at det måtte bli en lykkelig slutt, at alle skulle leve lykkelig til sine dagers ende, slik at jeg igjen kunne få fred med meg selv.

Men jeg visste at uansett hvor bittert jeg angret, og uansett hvor bra inngrepet ville gå, var det ingenting jeg kunne gjøre for å rette opp igjen den skaden jeg hadde forårsaket hos den unge kvinnen. Min nedstemthet var ingenting sammenlignet med det hun og familien hennes gikk igjennom. Det var ingen grunn til at denne neste operasjonen på epifysesvulsten skulle gå bra bare fordi jeg hadde et så desperat håp om at den skulle det. Resultatet av inngrepet – om svulsten var ondartet eller ikke, om jeg kunne fjerne svulsten eller om den satt håpløst fast i hjernen og alt ville gå forferdelig galt – lå i hovedsak utenfor min kontroll. Jeg visste også at sorgen jeg følte over det jeg hadde gjort mot den unge kvinnen, ville blekne over tid. Tanken på henne liggende i sykehussengen med lammet arm og bein, ville etter hvert bli et arr og ikke lenger et smertefullt sår. Hun ville få en plass på listen over nederlagene mine – enda en steinstøtte på den kirkegården som den franske kirurgen Leriche en gang sa at alle kirurger bærer med seg.

Så snart operasjonene er i gang, forsvinner vanligvis den morbide frykten min. Jeg griper om skalpellen og løfter den – ikke lenger fra operasjonssykepleierens hånd, men i samsvar med nye helse- og sikkerhetsprotokoller fra et metallbrett – og full av kirurgisk selvtillit presser jeg den presist gjennom pasientens hodebunn. Mens blodet stiger opp i såret, gripes jeg av jaktens spenning og føler at jeg har full kontroll over situasjonen. Det er i hvert fall slik det pleier å være. Denne gangen betyr den katastrofale operasjonen den foregående uken at jeg møter i operasjonsstuen med et alvorlig tilfelle av sceneskrekk. I stedet for å småprate slik jeg vanligvis gjør med operasjonssykepleieren og Mike, assistentlegen som skulle bistå meg, rengjorde jeg pasientens hud og la på oppdekningen i stillhet.

Mike og jeg hadde jobbet sammen i noen måneder, og vi kjente hverandre godt. Jeg har lært opp mange spesialister i løpet av mine tretti år i yrket, og jeg mener selv at jeg har stått på god fot med de fleste av dem. Jeg er her for å lære dem opp og må ta ansvaret for hva de gjør, men de er også her for å hjelpe og støtte meg – om nødvendig også oppmuntre meg. Jeg vet nok at de helst bare vil si det de tror jeg vil høre, men det kan være en svært nær relasjon – kanskje litt som mellom soldater i kamp – og det er den jeg vil savne mest når jeg pensjonerer meg.

«Hva skjer?» spurte Mike.

Jeg gryntet et svar gjennom munnbindet.

«Tanken om at nevrokirurgi er en slags rolig og rasjonell anvendelse av vitenskap», sa jeg, «er det rene tøv. I hvert fall for meg. Den helvetes operasjonen forrige uke får meg til å føle meg like nervøs som jeg var for tretti år siden, og slett ikke som om jeg nærmer meg pensjonsalderen.»

«Jo før, desto bedre», sa Mike – en standardvits som de modigste av assistentlegene mine prøver seg på nå som jeg nærmer meg slutten på yrkeslivet. For tiden finnes det flere spesialister i opplæring enn det er jobber til, og alle assistentlegene mine bekymrer seg over fremtiden. «Hun blir sikkert bedre», la han til. «Det er ennå tidlig i forløpet.»

«Det tviler jeg på.»

«Man kan aldri vite …»

«For så vidt.»

Vi sto bak pasienten og snakket, siden den bevisstløse, bedøvede mannen hadde blitt støttet opp i sittende stilling. Mike hadde allerede barbert en smal stripe gjennom håret hans fra nakken og opp over hodet.

«Kniv», sa jeg til Agnes, operasjonssykepleieren. Jeg tok den fra brettet hun holdt frem til meg og skar raskt ned gjennom mannens bakhode. Mike brukte et sugeapparat til å fjerne blodet, og jeg skilte nakkemusklene fra hverandre, slik at vi kunne begynne å bore gjennom skallebeinet.

«Tøft», sa Mike.

Vi hadde snittet gjennom mannens skalle, musklene var trukket til side, det var utført kraniektomi av skallen og meningene (hjernehinnene) var åpnet og trukket til side – kirurgien har et eget urgammelt og beskrivende språk – jeg fikk brakt inn operasjonsmikroskopet og satt meg i operasjonsstolen. Ved epifysekirurgi trenger vi ikke skjære gjennom hjernen for å komme til svulsten, slik vi må ved andre hjernesvulster. Men når vi har åpnet hjernehinnene, membranene som dekker hjernen og ryggmargen under skallen, ser vi langs en smal fure som skiller øvre del av hjernen – storhjernens to halvdeler – fra nedre del – hjernestammen og lillehjernen. Det er som å krype gjennom en lang tunell. På omtrent åtte centimeters dybde – selv om det føles som hundre ganger mer gjennom mikroskopforstørrelsen – finner vi svulsten.

Jeg ser rett inn i hjernens sentrum, et hemmelig og mystisk område der vi finner alle vitale funksjoner som holder oss ved bevissthet og i live. Over meg ser jeg de dype venene i hjernen, som de store buene i taket på en katedral, bak dem basalvenene som løper sammen i den store vena cerebri magna, mørkeblå og glitrende i lyset fra mikroskopet – anatomi som inngyter ærefrykt hos nevrokirurger. Disse venene transporterer store mengder blod bort fra hjernen. Om de skades, vil pasienten dø. Foran meg ser jeg den knudrete, røde svulsten, og under den midthjernens «tak», tectum mesencephali. En skade her kan føre til varig koma. På hver side ligger de bakre hjernearteriene, som leverer oksygen til den delen av hjernen som er ansvarlig for synet. Enda lenger bort, bortenfor svulsten, ligger den tredje ventrikkelen, som åpner seg som en dør inn mot en fjern korridor med hvite vegger når svulsten er fjernet.

I alle disse navnene ligger en finstemt poesi. Når jeg så har tilgang til den avanserte optikken i et moderne motvektsmikroskop, blir dette en av de mest fantastiske nevrokirurgiske operasjonene – vel å merke hvis alt går bra. Denne gangen lå flere blodkar i veien for meg og måtte kuttes. Det er viktig å vite hvilke som kan ofres og hvilke som ikke kan. Plutselig var det som om jeg hadde mistet all kunnskap og erfaring. Hver gang jeg delte et blodkar, skalv jeg litt i frykt, men som kirurg lærer man tidlig å godta intens angst som en normal del av den daglige dont og å fortsette tross redselen.

En og en halv time inn i operasjonen nådde jeg frem til svulsten. Jeg fjernet en liten prøve for å sende til patologisk laboratorium og lente meg tilbake i operasjonsstolen.

«Nå er det bare å vente», sa jeg til Mike med et sukk. Det er ikke så lett å stanse opp midt i en operasjon, og jeg satt sammenfalt, nervøs og anspent i stolen og lengtet etter å få fortsette operasjonen, håpet at patologen ville rapportere om at svulsten både var godartet og opererbar, håpet at pasienten ville overleve, håpet at jeg kunne fortelle kona hans at alt skulle bli bra etter operasjonen.

Etter førtifem minutter holdt jeg ikke ut ventingen lenger. Jeg skjøv stolen bort fra operasjonsbordet og sprang ut til nærmeste telefon, fremdeles i steril operasjonsfrakk og hansker. Jeg ringte patologisk laboratorium og ba om å få snakke med patologen. Etter en kort pause kom han til telefonen.

«Fryseprøven!» ropte jeg. «Hva skjer?»

«Å, ja», sa patologen tilsynelatende uberørt. «Beklager at det tok litt tid. Jeg var i en annen del av bygget.»

«Hva i helvete er det for slags tumor?»

«Hm, jeg ser på den nå. Aha! Ja, det ser ut som et helt alminnelig godartet pineocytom …»

«Fantastisk! Takk!»

Jeg tilga ham umiddelbart og gikk tilbake til operasjonsbordet, der alle de andre ventet.

«Vi kan fortsette!»

Jeg vasket meg igjen og satte meg tilbake i operasjonsstolen, hvilte albuene på armlenene og begynte å jobbe med svulsten igjen. Alle hjernesvulster er forskjellige. Noen er så harde som stein, andre myke som gelé. Noen er helt tørre, andre flommer over av blod – noen ganger så mye at pasienten kan blø i hjel under operasjonen. Noen kan plukkes ut som erter fra en ertebelg, andre sitter håpløst fast i hjernen og blodkarene. En hjerneskanning viser deg ikke hvordan svulsten vil oppføre seg. Det vet du ikke før du begynner å fjerne den. Denne mannens svulst var, som kirurger sier, samarbeidsvillig med bra disseksjonsplan – med andre ord satt den ikke klistret fast til hjernen. Jeg fjernet kjernen sakte og lot svulsten falle sammen innover mot seg selv og bort fra den omkringliggende hjernen. Etter tre timer så det ut til at jeg hadde klart å fjerne det meste.

Siden epifysesvulster er så sjeldne, fikk vi besøk av en kollega som ville se hvordan det gikk med operasjonen. Han var nok litt misunnelig.

Han kikket over skulderen min.

«Ser greit ut!»

«Hittil», sa jeg.

«Det går bare galt når du ikke forventer at det skal», svarte han og snudde for å gå tilbake til sin egen operasjonsstue.

Operasjonen fortsatte til jeg hadde fjernet hele svulsten uten å skade noe av den omkringliggende vitale hjernearkitekturen. Jeg lot Mike få lukke operasjonssåret og gikk til pasientavdelingen. Her hadde jeg bare noen få sengeliggende pasienter, den ene av dem var den unge moren som jeg hadde lammet en uke tidligere. Jeg fant henne i et rom alene. Når du henvender deg til en pasient du har skadet, føles det som et magnetfelt presser deg bort og gjør det vanskelig å åpne døren inn til rommet der du vet pasienten ligger. Dørhåndtaket kjennes som det er laget av bly, kraften skyver deg bort fra pasientens seng, og munnvikenes forsøk på å smile tynges ned av blylodd. Det er ikke så lett å vite hvilken rolle man skal påta seg. Kirurgen er nå en kjeltring og forbryter, eller i beste fall inkompetent, ikke lenger en allmektig helt. Det er mye lettere å skynde seg forbi pasienten uten å si noe.

Jeg gikk inn i rommet og satte meg ned i stolen ved siden av henne.

«Hvordan går det?» spurte jeg spakt.

Hun så på meg og skar ansikt, pekte uten ord med den gode venstrearmen på den lamme høyrearmen, løftet den opp og lot den falle talende og livløst ned på sengen.

«Jeg har sett dette etter operasjoner før, og pasientene har blitt bedre, selv om det tok flere måneder. Jeg tror absolutt at du vil bli mye bedre.»

«Jeg stolte på deg før operasjonen», sa hun. «Hvorfor skulle jeg stole på deg nå?»

Jeg klarte ikke å komme på noe godt svar og sto ukomfortabel og stirret mot mine egne føtter.

«Men jeg tror på deg likevel», sa hun etter en stund, selv om det kanskje bare var av medlidenhet.

Jeg gikk tilbake til operasjonsavdelingen. Epifysepasienten var flyttet fra operasjonsbordet og over på en seng og var allerede våken. Han lå rødøyd med hodet på en pute mens en av sykepleierne vasket blod og beinstøv fra operasjonen ut av håret hans.

Anestesilegen og operasjonspersonalet lo og småpratet mens de puslet rundt pasienten, flyttet på de mange slangene og kablene som var festet til ham og gjorde ham klar til å trilles over på intensivavdelingen. Hadde han ikke våknet så fint opp, måtte de ha jobbet i stillhet. Sykepleierne ryddet bort instrumenter på trallene og stappet brukte operasjonsduker, kabler og slanger inn i avfallsposer av plast. En av portørene holdt allerede på med å vaske bort blod fra gulvet for å gjøre klart for neste pasient.

«Det går bra med ham!» ropte Mike lykkelig til meg fra andre side av rommet. Jeg gikk ut for å finne pasientens kone. Hun ventet i gangen utenfor intensivavdelingen. Ansiktet hennes ble stivt av skrekk og håp da hun så meg komme.

«Det gikk så bra som vi kunne håpe», sa jeg i en formell og saklig tone, og spilte rollen som den litt distanserte og briljante hjernekirurgen. Men så klarte jeg ikke å holde meg og la begge hendene mine på skuldrene hennes. Hun la sine hender over mine og vi så hverandre i øynene. Mens tårene hennes trillet og jeg selv kjempet for å holde tilbake mine egne, tillot jeg meg selv å kjenne på et øyeblikks høytid.

«Jeg tror alt kommer til å bli bra», sa jeg.